手术干预是治疗输卵管阻塞的主要方法，宫腹腔镜技术使治疗女性不孕症的输卵管手术进入了微创时代。准确评估输卵管功能有助于分析不孕不育的原因，为临床治疗提供重要依据。腹腔镜检查、超声波和子宫输卵管造影是手术前评估输卵管状况的常用方法。二维、三维和四维子宫输卵管造影的发展，通过观察输卵管的动态变化，能够更准确地评估输卵管病变。远端输卵管阻塞的治疗方法包括输卵管造口术、输卵管坏死术、近端输卵管阻断术、宫腔镜下输卵管栓塞术、输卵管膀胱成形术、近端输卵管结扎术、远端造口术和超声引导下的输卵管积水抽吸硬化疗法，各有其适应症。输卵管插管术是治疗近端输卵管梗阻的有效方法，可以通过腹腔镜、宫腔镜、超声引导或放射学手术进行。联合宫腔镜检查最常用于疏通输卵管，同时治疗盆腔粘连和子宫内膜异位症。体外受精和输卵管手术是治疗输卵管不孕症的辅助手段。在输卵管重建中使用输卵管镜、机器人和三维腹腔镜以及COOK导丝应能提高怀孕率。

　　女性不孕症；输卵管堵塞；插管；输卵管造口术；输卵管；受精，体外。

　　输卵管疾病是导致不孕的一个重要原因。随着不孕不育患者的不断减少，据报道，年轻女性不孕不育的发病率高达20.3%。输卵管因素是造成女性不孕的25-49%。输卵管堵塞主要通过手术治疗，随着20世纪70年代显微手术的出现，输卵管手术的效果得到了改善。

　　随着宫腹腔镜技术的出现，手术的创伤更小，恢复时间更短，手术过程中充分暴露，光线充足，图像放大，更容易识别小病灶，使输卵管手术更加有效。用于治疗女性不孕症的输卵管手术已进入微创手术时代。概述微创输卵管不孕症手术的现状和进展。

　　女性不孕的最常见原因是输卵管因素。对输卵管功能的准确评估不仅有助于分析不孕症的原因，也是临床治疗的重要依据。

　　输卵管是一个7-9厘米长、细、喇叭状的肌肉管状结构，从子宫腔的角部沿卵巢向外延伸，末端是一个输卵管屏蔽，开到腹腔。

　　输卵管近端间质部和峡部管腔直径约为1-4毫米，60%略微弯曲或平直，40%迂回或曲折。这种解剖结构有助于防止细菌进入阴道，但也容易导致炎症分泌物的积累和瘢痕，从而导致不孕。正常输卵管的部分功能是它是通透的，靠近卵巢，可以自由移动。

　　此外，输卵管的肚脐必须有足够的表面积，以便卵子从各个方向被吸收。除了输卵管的结构外，人们对影响取卵的人体特征知之甚少，其中可能包括趋化因子、来自脐带端的弹性粘液、以及输卵管或周围韧带的蠕动和压力变化。20%以上的原发性不孕症患者的原因可能是输卵管功能障碍。

　　1.1 腹腔镜检查

　　腹腔镜检查可以直接看到子宫、卵巢和输卵管的形状以及周围是否有粘连的情况。腹腔镜检查结合宫腔镜输卵管灌洗术是确定输卵管形态、通畅性和盆腔粘连的 "金标准"。它的准确度在二

　　其敏感性和特异性分别为65%和83%，是检查不孕症中输卵管状况最常用的方法之一。由于非视觉检查和读者主观评估的差异，评估的可靠性和准确性是有争议的。

　　然而，最近的研究表明，HSG无创、便宜、快速、简单，能提供输卵管通畅性和盆腔病理的信息，是评估不孕患者输卵管通畅性的有效初筛方法。Xie Hui-Liang等人对HSG检查异常的不孕患者进行了腹腔镜检查和输卵管美拉德切开术，并比较了两种检查的结果。HSG对输卵管积水有很高的诊断价值，但在诊断近端输卵管梗阻方面有很大的局限性。

　　1.4 子宫输卵管的二维超声检查（2D-HyCoSy）

　　由于HSG的缺点，如X射线照射、碘油引起的肉芽肿形成、油栓进入血液引起的肺栓塞、输卵管粘膜刺激引起的反应性增生等，随着超声医学与医学的结合，超声成像技术逐渐被应用于临床。

　　Xu Hui等人对不孕妇女进行了二维HyCoSy检查，并将宫腔镜检查结果作为检测输卵管通畅性的标准，其敏感性为88.9%，特异性为81.8%。他们的结论是，输卵管的二维HyCoSy检查清晰、诊断准确且安全，可以作为检测输卵管通畅性的有效方法。

　　1.5 三维子宫输卵管造影（3D-HyCoSy）。

　　2D-HyCoSy是平面图像，不能在同一平面内同时显示两条输卵管，而3D-HyCoSy是三维图像，可以清晰显示输卵管腔和子宫腔，实时动态观察各段输卵管的通畅情况，直观地观察输卵管的形态和走向。它是诊断不孕妇女输卵管阻塞的准确方法，因为它操作简单、安全、便宜、无创、无放射性，而且不良反应和并发症少。

　　1.6 四维子宫输卵管造影[4D-HyCoSy]

　　3D-HyCoSy成像是静态图像，而4D-HyCoSy是实时动态的三维图像，以清晰逼真、动态直观的视觉效果，实时显示造影剂通过导管渗透到子宫腔和输卵管的全过程。存储的图像可以在多个平面和角度进行后期处理，图像可以随意旋转和裁剪，图像可以逐帧回放进行分析。

　　张晓等人使用4D-HyCoSy与腹腔镜黑色素切除术作为对照。4DHyCoSy诊断输卵管阻塞的敏感性为75.0%，特异性为87.7%，表明4D-HyCoSy是评估输卵管通畅性的一种有效而安全的筛查方法。

　　1.7 经阴道注水腹腔镜检查（THL）

　　THL检查对于没有明显盆腔病变的不孕症患者来说是一种很好的检查，因为它可以检查子宫腔、输卵管和卵巢，还可以同时进行宫腔镜检查、输卵管插管检查和输卵管镜检查。张宇等人介绍说，THL检查输卵管通畅性的特点是输卵管通路比较通畅，造影剂以喷射方式进入盆腔并迅速扩散。

　　1.8 管镜检查

　　输卵管镜检查是一种内窥镜技术，可以直接看到输卵管的粘膜。输卵管粘膜的状况是评估输卵管不孕症患者预后的一个重要因素。腹腔镜检查使用2.9毫米的诊断性宫腔镜，通过辅助套管将3.7毫米的单向灌注鞘插入远端输卵管，可以提供有关不孕不育的输卵管疾病患者的生育潜力的重要信息。然而，由于其价格昂贵、使用不便和需要专门的设备，管镜检查尚未广泛使用。

　　患有输卵管积水不孕症的患者面临着在输卵管手术和体外受精（IVF）治疗之间的选择。输卵管的液体反流到子宫腔，对胚胎有毒性作用，破坏了子宫内膜的耐受性，损害了胚胎的植入，导致子宫内的怀孕率明显下降。一项多中心、随机、前瞻性的研究发现，在体外受精前切除输卵管的人与没有切除的人相比，活产率明显更高（28.6%）。

　　仔细选择病例是根据输卵管损伤程度确定成功率的最重要因素。输卵管结扎后，轻度受损的输卵管的怀孕率为39%，严重受损的为8%。好的输卵管造口的预后一般是液体量少，输卵管壁不太厚，输卵管周围没有或很少粘连，最重要的是，输卵管内膜正常或很少受损。

　　腹腔镜检查使用诊断性宫腔镜，通过盆腔侧壁的辅助套管进入输卵管伞部，用子宫液扩张管腔，可以直接观察到输卵管管腔和粘膜的近端三分之一。正常的输卵管粘膜是一种粉红色的粘膜，有三个主要的褶皱，血管分布正常，没有粘连或纤维化。正常的输卵管粘膜表明输卵管重建的预后良好，而输卵管腔内的粘膜粘连和纤维化则表明输卵管重建的预后不良，应予以切除。

　　2.1 输卵管造口

　　在输卵管伞端进行的手术必须按照微创手术的原则进行，即轻轻抬高组织，小心止血，避免过度电凝和精细缝合。输卵管支架术后的妊娠率主要取决于渗出物的严重程度和输卵管粘膜的损伤程度：如果管腔增厚变硬，没有正常的粘膜组织，术后的妊娠率几乎为零；如果粘膜损伤很小，妊娠率可高达80%。

　　在一项对447名因输卵管积水而接受体外受精的患者进行的前瞻性研究中，发现输卵管切除术和卵巢切除术在改善体外受精的妊娠结局方面没有明显区别。一般来说，输卵管造口术只推荐给远端输卵管损伤最小、输卵管粘膜正常的妇女。

　　2.2 输卵管切除术

　　这是一个相对简单的程序，但并非没有风险。在解剖学上，子宫动脉的卵巢分支是卵巢的主要供应，子宫动脉的卵巢分支与卵巢动脉吻合的动脉弓通过输卵管-卵巢道。

　　Orvieto等人研究了同一患者在试管婴儿胚胎移植（ET）周期中，卵巢切除前后一侧卵巢的反应性，并比较了控制性超排卵后注射人绒毛膜促性腺激素（hCG）当天的发育卵泡数、直径≥15毫米的卵泡数和卵母细胞总数。

　　因此，在卵巢切除术中必须注意不要伤及卵巢血管。电凝和解剖应尽可能远离卵巢，输卵管切除术应包括输卵管间质部，因为如果在随后的试管婴儿中省略输卵管间质部，可能会发生间质性妊娠。

　　2.3 替代方案

　　对于盆腔广泛密集粘连的患者，可以考虑进行近端输卵管阻断，即用腹腔镜夹住输卵管或用Filshie夹子电凝，对输卵管的血液供应及其在IVF周期的反应性干扰最小。然而，这种手术会导致输卵管两端堵塞，并留下病变组织，可能导致反复感染。

　　2.3.2 子宫腔的输卵管无声栓塞术

　　在宫腔镜放置Essure宫内节育器时也可以进行近端输卵管阻断，适合于盆腔粘连密集和有多次开腹手术史的患者。迄今为止，关于在体外受精前使用Essure宫内节育器治疗输卵管积水的信息有限。最近的一项系统回顾表明，Essure宫内节育器可作为体外受精前治疗肾积水的替代方案，但没有随机对照数据。需要更多信息来确认这种治疗的安全性和有效性。

　　2.3.3 输卵管伞部整形术

　　Zou等人研究了469名接受输卵管内窥镜手术的盆腔病变患者，根据输卵管与周围组织的粘连程度和类型、输卵管的结构和形态以及伞端阻塞情况，回顾性地将盆腔病变分为轻度、中度和重度。结果显示，轻度患者2年宫内妊娠率为43.6%，胎儿出生率为35.9%，宫外孕率为11.5%，中度患者依次为34.0%、31.5%和17.0%，重度患者依次为19.4%、16.8%和10.3%。

　　2.3.4 近端输卵管结扎，远端造口

　　Stadtmauer等人报告说，输卵管切除术、输卵管造口术和近端输卵管结扎术或远端造口术后的常规试管婴儿的临床妊娠率为39%、43%和60%。这表明，近端结扎和远端造口术是一种替代输卵管切除术的方法，与输卵管切除术相比，创伤小、伤害小、手术时间短、能有效防止输卵管液反流进入子宫腔。

　　2.3.5 超声引导下的抽吸硬化剂治疗头皮水肿

　　Zhang等人将339名IVF-ET患者分为硬化剂治疗后鞘膜积液未复发组、硬化剂治疗后鞘膜积液复发组、鞘膜积液未治疗组和无输卵管积液组。结果显示，硬化剂治疗后无鞘膜积液复发组的比率为26.4%、43.1%、33.8%，硬化剂治疗后鞘膜积液复发组的比率为24.5%、38.5%、28.2%，未治疗鞘膜积液组的比率为8.8%、16.0%、10.0%，无输卵管积液组的比率为30.0%、50.3%、39.3%。

　　这表明，超声引导下的输卵管积水抽吸硬化剂治疗可以改善IVF-ET的妊娠结局，对分娩结局没有负面影响。

　　近端输卵管阻塞是造成10-25%的输卵管不孕的原因。近端输卵管阻塞的治疗方法包括输卵管插管术、输卵管吻合术或试管婴儿。

　　近端输卵管梗阻可由以下原因引起。

　　[i] 一过性输卵管痉挛，约有20%的病例发生。

　　[二] 非结晶性沉淀物或粘液塞阻塞输卵管，约占40%的病例。

　　[盆腔感染，约占8-14%的病例。[四]输卵管感染，常由多种病原体引起，形成输卵管峡部的结节性感染。

　　[四]子宫内膜异位症侵入输卵管近端，造成输卵管近端梗阻。

　　在少数情况下，子宫内膜息肉或子宫肌瘤位于输卵管开口处，导致输卵管近端部分阻塞。

　　3.1 输卵管插管术和脱管术

　　这是治疗近端输卵管梗阻的最常见和最有效的方法。在腹腔镜、宫腔镜或超声引导下，将带有导丝的细直径导管插入输卵管管腔内，进行美蓝切除术并取出导丝，这在临床上被广泛使用。对于引导插入的最佳方法，人们有争议。

　　3.3.1 术前腹腔镜检查

　　如果输卵管充盈，液体从伞部流出，则说明输卵管是通畅的，不需要治疗；如果输卵管仍不充盈，可能是器质性阻塞。在这种情况下，应仔细检查输卵管的近端和远端，以确定输卵管病变的原因和严重程度，注意盆腔内是否有子宫内膜异位症和粘连带。

　　如果没有子宫内膜异位症，而近端输卵管阻塞伴有输卵管周围和肝脏周围粘连，这表明以前的支原体感染可能是输卵管病变的原因。如果输卵管近端和远端都有病变，如输卵管峡部结节状增厚，输卵管伞端受阻，则禁忌输卵管插管。如果没有输卵管远端病变的证据，可以尝试在腹腔镜引导下进行宫腔镜插管，如果失败，可以进行腹腔镜或开放式输卵管吻合术。

　　3.1.2 疗效评估

　　Hou等人报道了腹腔镜引导下的宫腔镜下输卵管插入和扩张术（LHTC），术后自然怀孕的阳性率为43%，活产率为35%。瑟蒙德选择了20例近端输卵管梗阻作为不孕的唯一因素，所有的人都通过2次HSG或腹腔镜检查诊断为双侧输卵管梗阻，腹腔镜检查发现远端输卵管没有病变，在放射线上进行了输卵管插入术后，58%的人在术后1年发生妊娠。

　　输卵管插管后，输卵管可以重新阻塞，一般来说，术后6个月尚未怀孕的妇女中，约有50%的输卵管重新阻塞可以恢复，也有单例插管2至3次后怀孕的报道。周娟等人报告了96名因近端输卵管阻塞而不孕的患者，他们被随机分为两组。

　　观察组的治疗有效率为93.75%，明显优于对照组的75.00%，差异有统计学意义。人们认为，在治疗因近端输卵管梗阻导致的不孕症时，使用宫腔镜结合COOK导丝进行输卵管再通的比率很高。

　　3.1.3 不同输卵管插管方法的比较

　　虽然是一种需要全身麻醉的侵入性手术，但它有以下优点：[i]它可以提供有关输卵管远端的信息；[ii]在宫腔镜插管前进行宫腔镜检查，可以观察到小肌瘤、息肉或粘连阻塞输卵管的现象。

　　放射性手术的优点是费用低廉，可以在门诊进行，但有辐射暴露。超声引导下的宫腔镜置入更容易，可在门诊进行，费用较低，但准确性不如放射手术和LHTC。输卵管镜插管价格昂贵，需要高水平的技术专长，目前很少使用。对所有插管方法的统计显示，插管的成功率约为70%，怀孕的成功率为34%，活产的成功率为27%。

　　然而，各种研究报告的结果差别很大，从13.3%到55%的自然怀孕率不等。有趣的是，在输卵管近端梗阻的患者中，LHTC插管的成功率为63%，低于其他方法：无线电介入引导的成功率为69%，超声波介导的插管成功率为84%，输卵管镜插管成功率为82%。然而，LHTC方法的怀孕率（38%）高于其他方法，放射介入法为34%，超声介导法为16%，输卵管镜插管法为29.9%。

　　插管成功率和妊娠率不一致的原因，部分是由于远端输卵管病变在放射学干预、超声介导的选择性输卵管造影和输卵管镜插管中经常被忽略。早期有报道称，HSG检查中约有2/3的患者同时有近端和远端输卵管病变，这被称为双极输卵管病，这类患者的妊娠率和活产率下降，预后极差。另一方面，超过10%的患者接受了彻底的宫腔镜检查，但没有发现任何输卵管疾病。对于这类患者，没有必要进行输卵管插管，如果进行插管，只能提高插管的成功率，而不能提高怀孕率，因为他们不孕的原因不是输卵管疾病。

　　纳入这些因素可以解释为什么放射介入、超声介导和输卵管镜插管等方法的插管成功率明显较高，但怀孕率却很低，进一步证实了输卵管插管前腹腔镜盆腔评估的重要性。此外，通过腹腔镜评估LHTC还可以诊断盆腔子宫内膜异位症和粘连，同时治疗可以提高怀孕率。

　　3.1.4 并发症

　　对近端输卵管阻塞进行插管时，子宫穿孔的发生率为2%至4%，选择性输卵管造影时，子宫穿孔的发生率为2.3%至3.5%，与LHTC的发生率相似（2.9%）。迷走神经反应的发生率为0.9%，静脉注射控制者为4.1%。输卵管镜插管的常见并发症是导管剥离（9.8%）和输卵管镜破裂（2.0%）。

　　3.2 输卵管吻合术

　　如果插管不能解除近端输卵管梗阻，应考虑在插管后立即或在以后选择的日期进行输卵管吻合术。Dubuisson等人报告，输卵管吻合术后24个月的累积宫内妊娠率为68%。

　　3.3 输卵管-子宫角植入术

　　Ransom等人报告，用显微外科角部间吻合术，宫内妊娠率为38%。Monteith等人报告了70例输卵管绝育术后的病例，通过子宫角的开放性切口或子宫底的横切口将输卵管植入双侧，随访12个月。怀孕的妇女比较年轻（平均年龄为34岁），而平均年龄为38岁的妇女没有人怀孕。31例自然怀孕，27例活产，没有宫外孕的记录。这些令人鼓舞的结果意味着显微外科输卵管角吻合术将继续发挥重要作用。

　　随着盆腔感染性疾病和性传播疾病的增加，输卵管因素已成为不孕不育的最重要原因。在临床实践中，针对输卵管疾病的开放式显微外科输卵管重建术一直是主要的手术方式。

　　近年来，随着宫腔镜和腹腔镜技术的广泛应用和水平的提高，大多数输卵管重建术都在腹腔镜下进行。到目前为止，还没有比较腹腔镜和显微外科输卵管手术的临床结果的随机对照试验。

　　虽然研究报告称两种手术方法的术后成功率相似，但一些统计分析表明，腹腔镜输卵管手术后的宫内妊娠率明显低于开放性显微手术后。多年来，妇科医生一直在寻找方法，以提高微创输卵管手术治疗不孕症的效果。

　　[1] 应重视输卵管镜的发展和使用，以提高输卵管病理诊断的准确性。输卵管镜检查比HSG或腹腔镜检查能对输卵管的功能状态进行更全面和准确的评估。许多研究表明，输卵管镜检查可以发现输卵管粘膜上的扁平皱褶和粘连等小病变，清除粘连，扩张宫腔，明显提高宫内妊娠率，对输卵管性不孕的诊断、治疗方式的选择和预后有重要意义。

　　②通过机器人和腹腔镜对输卵管进行三维重建，提高疏通远端输卵管的手术疗效。腹腔镜重建远端输卵管梗阻与腹腔镜手术有相同的优点，但也有其局限性，如通过二维屏幕操作时缺乏三维视觉，使用较长的手术器械，降低了外科医生的感知能力，从而降低了提升和操作组织时的准确性。由于手术是通过插管进行的，对组织的张力增加，甚至对组织造成不必要的损害。用细线在腹腔内缝合和打结也是很困难和费时的。在解决这些问题时，机器人技术和三维腹腔镜都有优势。

　　[深入研究COOK导丝在治疗梗阻性输卵管不孕症中的实用性，提高疏通近端输卵管手术的成功率。在过去，对于严重的近端输卵管阻塞没有有效的治疗方法。近年来，宫腔镜联合COOK导丝治疗输卵管梗阻引起的不孕症的报道越来越多。周娟等报道，在96例因近端输卵管梗阻而不孕的患者中，宫腔镜下输卵管插管加COOK导丝联合治疗的有效率为93.75%，明显优于不加COOK导丝的治疗（75%，P＜0.005）。

　　它被认为具有可视性、完整性、准确性、微创性、疗效好、成功率高等特点，弥补了单纯宫腔镜手术疏通输卵管或单纯放射线导丝治疗的局限性，明显提高输卵管通畅率。输卵管角植入术也是唯一值得深入研究的末期治疗程序。