治疗不孕不育症的方法很多，而宫腔镜在不孕不育症的治疗中有着不可替代的最重要作用。近20年来，由于宫腔镜手术的安全性和各种手术器械的突飞猛进，过去需要进腹进行不孕症矫正手术的患者，现在大多可以在腹腔镜下进行手术；而许多由子宫因素引起的不孕症，也可以在宫腔镜手术的帮助下得到矫正，给广大不孕症妇女带来了福音。下面我们就来谈谈宫腹腔镜在不孕症中的应用和进展。

　　I. 腹腔镜手术治疗不孕症

　　[一）适应症和意义

　　不孕症患者是腹腔镜检查的适应症之一，怀疑可能有子宫内膜异位症或输卵管病变者尤其适合。

　　1. HSG正常者。腹腔镜检查可以发现HSG不能发现的某些盆腔粘连或盆腔子宫内膜异位症病变，以及某些卵巢疾病。

　　2. 2.HSG不正常者。腹腔镜检查可以发现输卵管病变的确切性质和严重程度，以便决定进一步的治疗方案。

　　[二]手术时间的选择

　　一般在卵泡期（即月经后3-7天内）进行；如需要排卵功能，应安排在黄体早期进行；月经前检查有利于直观识别盆腔和腹腔内的子宫内膜病变。但黄体洗髓可能因子宫内膜漂浮覆盖在宫腔内的输卵管开口处而造成输卵管高度梗阻的假阳性结果，甚至可能被子宫内膜堵塞，故应避免在此期进行输卵管洗髓。

　　[三]检查项目及要点

　　1. 完整的盆腔和腹腔

　　检查整个腹腔，包括上腹部，以排除腹腔器官疾病累及盆腔的可能。放置子宫杠杆以移动子宫，充分暴露盆腔的所有部位，然后将病人置于低头仰卧位。右下腹置于髂前上棘内，以下方2个横指为第二穿刺点，进入血管钳或抽吸器，推开盆腔内的肠曲，观察整个盆腔，有助于盆腔疾病的初步诊断。

　　2. 局部系统检查

　　[1]子宫 观察子宫的大小和形态，有无影响生育的病变，如子宫腺肌症、肌瘤等，并根据圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带的解剖关系判断有无子宫畸形。

　　[2] 输卵管 应仔细检查输卵管的整个长度。借助于输卵管美拉德切开术，可以更清楚地观察到输卵管浆膜面之间粘连造成的输卵管扭曲和管腔阻塞。然后，沿着峡部，检查直径、活动度、与卵巢的粘连、浆膜表面的粘连和浆膜表面的子宫内膜病变。[3] 卵巢

　　[3] 卵巢 应注意卵巢功能的形态学证据，包括卵泡、黄体和排卵口。卵巢的形态学检查有助于诊断某些内分泌疾病，如多囊卵巢和对抗性卵巢。卵巢子宫内膜异位症常与阔韧带后叶发生粘连，往往需要仔细观察才能发现。

　　[4] 腹腔积液 抽取腹腔积液可暴露后沟和骶骨韧带。后沟往往通过血池提示盆腔内活跃的子宫内膜病变，可以测量CA125；腹腔液的生化和微生物学研究对诊断盆腔感染和检测病原体有价值。

　　[5] 盆腔腹膜 应注意检查盆腔腹膜上的子宫内膜异位病变和粘连部位。第一步是可视化。内镜检查有放大作用，可以发现腹膜上非常小的子宫内膜异位症病灶。

　　[1] 子宫内膜异位症的目视诊断是基于植入病灶的分布、颜色、粘连和器官受累。

　　分布部位：常见的分布部位为骶骨韧带、陶氏窝、膀胱反射区和卵巢窝的盆腔腹膜。在卵巢和输卵管及阑尾的表面也可见到散在的斑块或弥漫性分布。大多位于腹膜表面，深部病变常见于骶骨韧带和卵巢，有时涉及直肠肌层。

　　颜色：各种表现形式de

　　[一）手术原则

　　恢复生殖器官功能的完整性，避免术后粘连的再次形成，严格遵循腹腔镜手术的显微外科原则。

　　[二）手术的类型和技术

　　1.盆腔粘连分离术

　　分离包裹在输卵管、卵巢上的粘连和子宫后的粘连，恢复和重建内部生殖器官的正常解剖关系。

　　2. 输卵管手术

　　[1] 脐带内膜成形术

　　这是一种重新疏通输卵管末端梗阻的手术，在有脐端结构的情况下重建脐端。这种病变被包裹在脐带结构中；末端闭锁仅限于脐带末端的结合处者，往往是部分梗阻，而表面被纤维蛋白层覆盖者，可导致完全梗阻。

　　脐带整形术。第一步 通过输卵管灌注的压力扩张和从旧的脐孔插入分离钳，机械地分解脐端粘连。在第二步中，分离钳保持开放，通过向后拉动脐带末端的粘膜，使其外翻。在脐带末端粘连的情况下，通过灌洗很容易突破旧口，但在表面有纤维蛋白覆盖的瘢痕形成的情况下，在第二步之前，应在表面电凝或内凝后用显微剪刀剪断口子。

　　[2] 伞端输卵管前部开口的缩窄环切术

　　在少数情况下，输卵管伞端外观正常，在输卵管灌洗时，输卵管腹部开口变窄，造成伞端闭锁。

　　[3] 输卵管造口术

　　如果输卵管远端完全阻塞，形成输卵管积水，则需要做输卵管造口术。输卵管盲端在旧口所在的地方被压低，可以看到沿口延伸的车轮状疤痕线。造口法。输卵管灌洗术使腹部扩张，输卵管盲端中央凹陷处内植，然后切开到达管腔。

　　[4] 输卵管吻合术

　　用于输卵管绝育术的再通，偶尔也用于纠正输卵管中段梗阻。

　　3. 卵巢手术

　　介绍了两种类型的腹腔镜卵巢手术以促进生育。

　　[1] 多点卵巢活检和卵泡穿刺，这是一种改良的卵巢楔形切除术，用于多囊卵巢患者。活检伤口内凝止血，伤口内凝后形成蛋白保护膜，不需缝合。

　　[2] 卵巢子宫内膜异位症囊肿剥离术 用点状内膜切开囊肿壁，在卵巢囊肿表面形成内膜带，吸出囊肿液，扩大切口，用活检钳滚动夹住囊肿壁，仔细内凝止血，缝合卵巢伤口。

　　4. 盆腔腹膜子宫内膜异位症病灶的破坏或切除

　　盆腔腹膜异位病变可以被切除、凝固和破坏或激光汽化。切除可以用活检钳、剪刀或二氧化碳激光刀进行；凝固破坏可以用激光凝固、电凝和热内凝进行。对于较大或较广泛的盆腔子宫内膜异位症，切除术容易留下腹膜创伤；电凝和激光凝固破坏或汽化适用于较小的可见病灶，因为电凝和激光汽化较大的病灶容易导致烟雾过大，组织碳化颗粒不容易清除，术后留下腹膜创伤。此外，电凝容易产生电火花，且难以控制深度，可能发生对邻近组织的意外损伤此外，激光凝固和汽化定位比电凝更安全。热内凝是通过电流使器械升温，然后用加热的器械接触组织，电流不直接通过人体，内凝的温度控制在100-120℃，热的组织穿透深度为2-4mm，足以破坏盆腔腹膜上的子宫内膜病灶。此外，热内凝定位准确，对邻近组织无热辐射损伤；内异症病灶中的含铁血红素对热内凝有特殊的颜色反应，因此，内凝器探针所在的病灶，特别是肉眼不易识别的病灶，不会被M

　　[iii] 预防术后粘连的措施

　　形成粘连的因素是局部缺血、腹膜的牵引和感染。浆膜表面的干燥、过度缝合、手术时间过长、术中伤口出血都是术后粘连的罪魁祸首。

　　减少这些因素的方法是

　　[i] 严格遵守显微外科手术原则。

　　[ii] 避免术中出血。

　　[③使用可吸收的缝合线。

　　④术后盆腔清洁。

　　⑤消除愈合组织形成的纤维桥。

　　[⑥ 创伤阻断措施。

　　⑦使用荷尔蒙或其他药物

　　1. 显微外科技术

　　精细温和的手术是防止术后粘连的关键。显微手术不仅包括放大镜的应用，还包括以下所有精细手术的原则。

　　①应用显微外科手术器械

　　轻轻夹住组织

　　连续冲洗以保持组织的湿润

　　小心止血

　　⑤应用精细缝合线

　　组织对位要精确。

　　目前的腹腔镜能够满足上述显微手术的要求，但需要训练技术和正确应用器械。腹腔镜手术是在封闭的腹腔内引入手术器械，避免了因纱布垫和操作者手套的触摸而对器官的浆膜表面造成的摩擦损伤。根据临床多中心研究，与剖腹产手术相比，腹腔镜手术的术后粘连现象减少。与剖腹产手术相比，腹腔镜矫正不孕症的成功率更高，其主要原因是腹腔镜手术减少了术后粘连。

　　2. 盆腔灌洗

　　术中和术后用平衡液冲洗盆腔，清除腹腔内的血液、纤维蛋白和任何溢出物（来自子宫内膜异位囊肿或其他卵巢囊肿），是减少感染和防止粘连的有效措施之一。在血块形成之前清除血液是很容易的；大的血块往往很难清除，因为它们不能被吸进吸管，而且夹住后很脆弱。在灌洗液中加入肝素可以减少血液凝固，有利于盆腔和腹腔血液的清除。

　　3. 辅助措施

　　显微外科技术和腹腔镜手术在预防手术粘连方面的价值已被广泛认可。然而，即使采用显微外科技术进行粘连分解，也经常发生术后粘连，包括在已进行手术治疗的原解剖位置重新形成粘连和因手术创伤而在其他部位形成粘连。因此，伴随着显微外科的发展，医学辅助手段被广泛应用于不孕不育矫正手术的术后粘连预防中，其中应用最广泛的有以下几个方面

　　抗生素 减少感染的风险

　　皮质类固醇 抗组胺剂，抑制成纤维细胞迁移，稳定溶酶体，降低血管通透性

　　尿激酶、链激酶等 促进纤维蛋白溶解和吸收

　　物理屏障方法（液态或固相生物膜）。

　　应用激素创造一个低雌激素和或孕激素的环境

　　腹腔镜不孕症矫治手术损伤小，术后肠道功能恢复快，加上术中、术后防止粘连的措施，大大减少了术后粘连的发生，可达到比开腹手术更高的疗效，具有广阔的应用前景。

　　宫腔镜对不孕症的诊断和手术

　　[一）适应症

　　临床症状及B超等辅助检查提示有占位性宫腔病变、宫腔粘连及需要宫腔镜联合诊断和治疗的输卵管阻塞性病变。

　　[二）手术包括

　　[1]息肉和粘膜下肌瘤切除术：可进行电切，避免复发，对生育能力影响小。

　　[2]宫腔粘连剥离术（包括输卵管开口处的粘连）：安全、有效。

　　[3）纵行子宫切除术：常在超声或腹腔镜监视下进行。

　　4）清除子宫腔内的异物残留：如过期的流产机械材料、胎儿骨骼和宫内装置。

　　[5）输卵管插管和灌洗：可在直视下进行。

　　[6]输卵管间质部和峡部梗阻的插管和疏通，需在腹腔镜监护下进行，避免插管的穿孔损伤。

　　[三]能量选择和能量应用的注意点

　　不孕症患者的宫腔镜手术应避免能量来源对子宫内膜和肌层的辐射损伤。利用宫腔镜进行双极电切（等离子体）适用于各种手术，如宫腔粘连、纵隔子宫切除、子宫内膜息肉及粘膜下肌瘤切除等，其优点是热辐射损伤小，是值得推荐的新能源。

　　IV. 不孕症的诊断和治疗程序

　　通过询问病史排除不孕症的常见原因；通过体格检查排除内外生殖器炎症或其他原因引起的不孕症，然后通过以下辅助检查进行综合判断。

　　月经正常→B超检查正常→HSG→免疫系统或病原微生物的检查。如所有检查均未发现不孕原因，建议做宫腔镜或腹腔镜检查。HSG异常，宫腔内有占位性病变→宫腔镜检查，如发现息肉、肌瘤、粘连、纵隔、异物等，给予手术治疗；如输卵管近端堵塞，可做宫腔镜下输卵管插管通液；如输卵管远端堵塞、积水，应做腹腔镜整形造口。

　　月经异常：月经稀少或闭经→内分泌检查。同时进行超声检查。如果考虑到PCOS，可以做药物治疗或腹腔镜下卵巢打孔。月经时间长、月经出血多→超声检查→宫腔镜检查和病理检查。

　　对于有条件的不明原因的不孕症患者，做宫腔镜检查是非常必要和有效的。